チラシからのお申込み

ご入力頂きました内容を確認後、担当員よりお電話にてご連絡を差し上げます。
記載内容に、不明点が発見された際には、折り返し担当員が丁寧な確認を行いますのでご安心下さい。
多くの項目をご入力頂けますと、よりご詳細をご案内出来ます。
どうぞよろしくお願いいたします

基本情報
お名前（漢字フルネーム）必須
フリガナ（カタカナ）必須
お電話番号必須	- -
ご希望時間帯	※受付時間は10:00～18:00となります
メールアドレス必須	※自動返信にて確認メールが到着致します
郵便番号必須	- ※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。
設置先ご住所必須
番地必須
建物名・お部屋番号必須	※建物名やお部屋番号がない場合には「なし」とご記入下さい（戸建・店舗など）
建物総階数	※総階数によりご環境が変わる場合がございますご不明な場合には、お分かりになる範囲でご入力を下さい
お住まいの形態必須
ご利用インターネット必須
ご利用携帯会社必須
キャンペーン・プラン・オプション選択
当サイト限定特典必須 (３年プランのみご選択可)	22.500円月額の利用料還元!! タブレットPC・キャンぺーン Wi-Fiルーター・キャンペーン ※１つご選択ください
申込み種別必須	新規事業者変更(光コラボご利用中) 転用(フレッツ光ご利用中) 分からないので確認して欲しい ※お電話にて折り返しいたします
プラン必須	3年プラン 2年プラン(※当サイト限定特典はご選択できません)
オプション希望	光電話(新規) 光電話(番号引継ぎ) 光テレビ @nifty まかせて365 常時安全セキュリティ24 ※複数選択可 ※光電話はどちらか一つをご選択ください
auスマートバリュー UQ自宅セット割ご案内必須	はい、セット割します(auまたはUQモバイル使用中) いいえ ※光電話のご加入が必要です(auとUQのルールです)
【詳細情報・ご要望】※ご記載頂けますとより詳細をご案内出来ます
主なご利用目的	スマホのギガの通信制限パソコンをよくご利用複数台のご利用(Wi-Fi専用含む) 動画視聴テレワークオンライン授業オンラインゲーム常時安全セキュリティ24 ※複数選択可
現在のご不満点	インターネット回線なし通信制限速度が遅い料金が高い途切れる事があるよく分からない回線を利用中面倒なのでずっと使っている ※複数選択可
その他ご質問
当サイト・アンケート
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